Pagues religiosament la prima de l’assegurança de salut i, quan arriba el moment de la veritat, la companyia denega l’autorització d’una prova diagnòstica, d’una intervenció o d’un tractament. Aquestes denegacions es poden combatre, i sovint amb èxit, perquè moltes es basen en interpretacions restrictives que no aguanten l’escrutini jurídic.
Per què l’assegurança de salut denega tractaments
- «No està cobert per la pòlissa»: cal contrastar-ho amb el condicionat real. Les exclusions han de ser clares, destacades i acceptades expressament; si no, són clàusules limitadores inoposables segons l’article 3 LCS.
- Malaltia preexistent no declarada: la companyia només pot al·legar-ho si va fer un qüestionari de salut concret i la malaltia es coneixia. L’article 10 LCS protegeix l’assegurat de qüestionaris genèrics.
- Període de carència: revisa si el tractament és urgent o si la carència s’aplica realment a la garantia concreta.
- «No és tècnica inclosa al quadre»: si la prestació està coberta, el mitjà tècnic actualitzat per fer-la també ho ha d’estar segons la jurisprudència majoritària.
Com reclamar de manera eficaç
Demana la denegació per escrit i motivada, amb la clàusula exacta que la fonamenta. Aporta un informe del teu metge justificant la necessitat i la urgència. Reclama al servei d’atenció al client i, si no es resol, a la DGSFP. En casos urgents, pots pagar el tractament i reclamar després el reintegrament: guarda totes les factures.
Si el retard o la denegació causa danys
Quan la negativa injustificada retarda un diagnòstic o un tractament i això agreuja la malaltia, la responsabilitat de la companyia va més enllà del cost de la prestació: pot respondre del dany corporal i moral causat. I si finalment ha de pagar, s’hi sumen els interessos de l’article 20 de la LCS, com expliquem a la guia sobre interessos de demora. La clau, com sempre, és documentar-ho tot des del primer dia i no acceptar un «no» telefònic com a resposta definitiva.