Clàusules limitadores i delimitadores del risc: la lletra petita (art. 3 LCS)

La lletra petita d’una pòlissa amaga una distinció que decideix moltes reclamacions: la diferència entre les clàusules delimitadores del risc i les clàusules limitadores (o limitatives) dels drets de l’assegurat. L’article 3 de la Llei de contracte d’assegurança marca quan una i altra són vàlides i, ben aplicat, permet a molts assegurats cobrar sinistres que la companyia havia rebutjat.

Què diu l’article 3 LCS

L’article 3 de la Llei 50/1980, de contracte d’assegurança estableix que les condicions generals s’han d’incloure a la proposta o a la pòlissa, redactades de manera clara i precisa, i que en cap cas poden ser lesives per als assegurats. I afegeix la regla clau: les clàusules limitadores dels drets dels assegurats s’han de destacar de manera especial i s’han d’acceptar específicament per escrit.

La distinció clau

• Clàusules delimitadores: defineixen què es cobreix. Fixen l’objecte de l’assegurança, el risc, l’àmbit temporal o territorial i les circumstàncies de la cobertura. Formen part del contingut natural del contracte i són vàlides amb la seva inclusió a la pòlissa, sense requisits especials.
• Clàusules limitadores: retallen, condicionen o modifiquen el dret de l’assegurat a la indemnització un cop el risc cobert s’ha produït. Només són oposables si compleixen els dos requisits acumulats de l’article 3: estar destacades (negreta, requadre, tipografia diferent) i signades o acceptades de manera específica.

La frontera entre unes i altres no sempre és nítida i ha generat molta jurisprudència del Tribunal Suprem. El criteri de fons és si la clàusula restringeix drets que l’assegurat podia esperar raonablement de la cobertura contractada. El Suprem també ha protegit l’assegurat davant de les anomenades clàusules sorprenents, que buiden de contingut el que s’havia contractat.

Exemples pràctics

Pensem en una assegurança d’incendi d’un habitatge:

• Una clàusula que diu que la pòlissa cobreix l’incendi de l’habitatge situat en una adreça concreta i no el d’una segona residència és delimitadora: defineix l’objecte assegurat.
• Una clàusula que diu que, en cas de sinistre, la companyia només pagarà la meitat dels danys si l’habitatge no té una alarma homologada és limitadora: restringeix una indemnització que, d’altra manera, correspondria. Si no està destacada i acceptada per escrit, no es pot oposar a l’assegurat.

Ho veiem sovint en les exclusions de la pòlissa d’incendi, en algunes franquícies i carències i en clàusules que condicionen el pagament a requisits no previstos a la cobertura.

Per què això li pot fer guanyar la reclamació

Moltes «exclusions» que les companyies invoquen per no pagar són, en realitat, clàusules limitadores mal incorporades: no estan ressaltades, no les va signar específicament o apareixen només a unes condicions generals que vostè mai no va rebre. En aquests casos, la clàusula és inoposable: l’asseguradora no la pot fer valer i ha de cobrir el sinistre com si no existís.

A més, en cas de dubte sobre el sentit d’una clàusula fosca, s’interpreta en contra de qui la va redactar, és a dir, de l’asseguradora (principi contra proferentem, art. 1288 del Codi civil). I si la companyia es retarda sense causa justificada, haurà de pagar els interessos de demora de l’article 20 LCS.

Clàusules lesives: un límit que no es pot superar

Encara que una clàusula limitadora estigui destacada i signada, no és vàlida si és lesiva per a l’assegurat. L’article 3 LCS ho prohibeix expressament. Una clàusula és lesiva quan desequilibra el contracte de manera injustificada o quan deixa la cobertura pràcticament sense contingut, de manera que l’assegurat paga una prima per un risc que, a la pràctica, mai no quedarà cobert. Per tant, la signatura no ho salva tot.

Quan la companyia diu «això està exclòs»

Les cartes de rebuig solen dir que el sinistre «no està cobert» o «està exclòs» sense explicar si la clàusula és delimitadora o limitadora. L’etiqueta que utilitza la companyia no és decisiva: el que compta és el contingut i l’efecte de la clàusula. Una «exclusió» que en realitat retalla un dret que vostè podia esperar de la cobertura s’ha de tractar com a limitadora, amb tots els requisits de l’article 3. A més, si es tracta d’un contracte d’adhesió amb condicions generals, també és aplicable la normativa sobre condicions generals de la contractació i protecció dels consumidors, que exigeix transparència i claredat en la redacció.

Com revisar la seva pòlissa pas a pas

1. Demani la documentació completa: condicions particulars, condicions generals, condicions especials i qualsevol suplement.
2. Localitzi la clàusula que la companyia invoca en la carta de rebuig.
3. Comprovi si està destacada: negreta, requadre o una presentació clarament diferenciada de la resta del text.
4. Comprovi si la va acceptar específicament: una signatura al costat de la clàusula o una acceptació expressa, no només la signatura general al final.
5. Qualifiqui la clàusula: defineix el risc cobert o retalla un dret que ja tenia?
6. Reclami per escrit i, si la companyia no rectifica, plantegi la reclamació judicial dins de termini.

Terminis

Les accions derivades del contracte d’assegurança prescriuen als dos anys en les assegurances de danys i als cinc anys en les de persones (art. 23 LCS). No deixi que la discussió sobre una clàusula li faci perdre l’acció: consulti la guia sobre la prescripció de les accions.

Preguntes freqüents

Quina diferència hi ha entre una clàusula delimitadora i una limitadora?

La delimitadora defineix què es cobreix i és vàlida amb la seva inclusió a la pòlissa; la limitadora retalla drets de l’assegurat i només és oposable si es va destacar de manera especial i acceptar específicament per escrit (art. 3 LCS).

Una clàusula limitadora que no vaig signar em pot perjudicar?

En principi, no. Si no compleix els requisits de l’article 3 LCS, l’asseguradora no la pot oposar per negar o reduir la indemnització.

N’hi ha prou amb la signatura al final de la pòlissa?

Normalment, no. L’article 3 exigeix una acceptació específica de les clàusules limitadores, a més del seu destacament especial.

Qui decideix si una clàusula és vàlida?

En cas de conflicte, els tribunals, seguint la doctrina del Tribunal Suprem sobre clàusules limitadores i sorprenents.

Què passa si l’asseguradora ja m’ha rebutjat el sinistre?

Es pot reclamar igualment. Consulti què fer quan l’asseguradora rebutja el sinistre o quan l’asseguradora no paga el sinistre.

Combatem la lletra petita

A Díaz Luccini Advocats, advocats especialitzats en assegurances i corredors d’assegurances, analitzem si la clàusula que li apliquen és vàlida i reclamem quan no ho és. Revisem també si la companyia pot invocar el deure de declaració del risc. Consulti el nostre servei d’advocat especialista en reclamacions d’assegurances, contacti amb el despatx o truqui al 932 217 766.

F. Xavier Díaz i Luccini

Advocat (ICAB 47205) i corredor d’assegurances. Especialista en reclamacions a asseguradores des de 1982.