És un dels arguments preferits de les companyies per rebutjar sinistres en assegurançes de vida, salut, baixa laboral o decessos: al·legar que l’assegurat va ocultar malalties preexistents en contractar. Però aquest argument té un límit legal molt clar que moltes companyies obliden: el deure de declaració del risc de l’article 10 de la Llei de Contracte d’Assegurança és un deure de resposta a un qüestionari, no un deure espontani de confessió. Si la companyia no et va preguntar, després no pot retreure’t res.
Què diu l’article 10 LCS
El prenedor té el deure de declarar a l’asseguradora, abans de la conclusió del contracte i d’acord amb el qüestionari que aquesta li sotmeti, totes les circumstàncies que puguin influir en la valoració del risc. I el mateix precepte afegeix la regla decisiva: queda exonerat d’aquest deure si la companyia no li presenta qüestionari o quan, tot i presentar-lo, es tracta de circumstàncies que hi puguin influir però que no hi estiguin compreses.
En altres paraules: la càrrega de preguntar és de la companyia. El que no es pregunta, no es pot al·legar després com a ocultació.
Qüestionaris genèrics: no valen
La jurisprudència del Tribunal Suprem és constant en aquesta matèria. Perquè la companyia pugui alliberar-se de pagar, cal que el qüestionari contingui preguntes concretes i comprensibles sobre la salut de l’assegurat, i que la resposta falsa o reticent sigui atribuïble a dol o culpa greu. No serveixen:
- Els qüestionaris genèrics o formularis amb declaracions de salut estereotipades («declara trobar-se en bon estat de salut») sense preguntes específiques.
- Els qüestionaris emplenats per l’agent o l’empleat del banc i simplement signats pel client sense que ningú li formulés les preguntes.
- Les preguntes tan àmplies que no permeten a una persona no experta relacionar la seva situació amb allò que es pregunta.
Aquests supòsits són freqüentíssims en les assegurançes de vida vinculades a hipoteques, contractades a corre-cuita a la mateixa oficina bancària.
Conseqüències segons el cas
- Si hi ha hagut dol o culpa greu de l’assegurat responent un qüestionari vàlid, la companyia queda alliberada del pagament.
- Si la inexactitud no arriba a dol o culpa greu, s’aplica la regla de l’equitat: la prestació es redueix proporcionalment a la diferència entre la prima pagada i la que s’hauria pagat coneixent el risc real.
- Si no hi va haver qüestionari, o era genèric, o la circumstància no hi estava compresa: la companyia ha de pagar íntegrament, amb els interessos de l’article 20 LCS si s’ha endarrerit sense justificació.
Què fer si et rebutgen el sinistre per «preexistències»
- Demana el qüestionari: exigeix a la companyia una còpia del qüestionari de salut suposadament emplenat i signat. Sovint no existeix o és un formulari genèric.
- Analitza les preguntes: hi havia una pregunta concreta sobre la malaltia al·legada? Si no hi era, no hi ha reticencia.
- Reconstrueix la contractació: qui va emplenar el formulari? On es va signar? Els testimonis i la documentació bancària són claus.
- Reclama formalment i, si cal, judicialment: aquestes reclamacions es guanyen amb molta freqüència quan el qüestionari és defectuós.
Conclusió
El rebuig d’un sinistre per suposada ocultació de malalties preexistents només és legítim si la companyia va fer la seva feina en el moment de contractar: preguntar de manera clara i concreta. Si no ho va fer, la llei i la jurisprudència estan del costat de l’assegurat i dels beneficiaris. Al despatx examinem el qüestionari i la contractació de la pòlissa i reclamem el pagament íntegre amb interessos. Si t’han rebutjat un sinistre amb aquest argument, consulta’ns el cas.